Krebs der Gallenwege: Welche Therapie?

Krebs der Gallenwege ist eine seltene, aber aggressive Krebserkrankung. Die Tumoren können (1) in Gallengängen der Leber (intrahepatisches Gallengangskarzinom), (2) in Gallengängen außerhalb der Leber (extrahepatisches Gallengangskarzinom) oder (3) in der Gallenblase auftreten. Aufgrund der zunächst unspezifischen Symptome wird diese Krebsart oft spät erkannt, was die Behandlung erschwert.

Früherkennung und Diagnose: die große Herausforderung

Krebs der Gallenwege verursacht oft über einen längeren Zeitraum keine oder nur sehr unspezifische Beschwerden. Es gibt auch keine allgemeine, regelmäßige Früherkennungsuntersuchung. Lediglich Patient:innen mit bestimmten Vorerkrankungen der Leber, der Gallengänge oder der Gallenblase können Früherkennungsuntersuchungen in Anspruch nehmen.

Folgende Beschwerden können auf eine Krebserkrankung in den Gallenwegen hinweisen:

• gelb gefärbte Haut und Augen (Gelbsucht, Ikterus), 
• heller werdender Stuhlgang, 
• stark juckende Haut, 
• Druckgefühl und Schmerzen im rechten Oberbauch, 
• tastbare Vergrößerung der Gallenblase unterhalb des rechten Rippenbogens, 
• ungewollter Gewichtsverlust, 
• Übelkeit, Appetitlosigkeit und allgemeine Schwäche.

Um die Diagnose Krebs der Gallenwege sicher zu stellen, werden in der Regel folgende Untersuchungen durchgeführt:

• Untersuchung des Bluts,
• Abtasten des rechten Oberbauchs,
• Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Leber und der Gallenwege,
• Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT), 
• endoskopische Darstellung der Gallenwege, 
• Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie).

Therapieplanung: Tumorboard-Entscheidung

Die Behandlung einer Krebserkrankung in den Gallenwegen oder der Gallenblase richtet sich nach der Lokalisation, den biologischen Eigenschaften des Tumors, der Ausbreitung sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patient:innen. Der Therapieplan wird in einem interdisziplinären Tumorboard aus Gastroenterologie, Chirurgie, Onkologie und Radiologie festgelegt.

Chirurgische Therapie: die einzige potenziell heilende Option

Ist der Tumor in einem frühen Stadium und lokal begrenzt, wird eine chirurgische Entfernung des Tumors durchgeführt. Das Ausmaß der Operation hängt entscheidend von der Lokalisation des Tumors ab.

Gallengangkrebs (intra-/extrahepatisch):

• Ist der Tumor in den Gallengängen der Leber lokalisiert, muss häufig ein Teil der Leber mitentfernt werden.
• Ist der Tumor in Gallengängen außerhalb der Leber lokalisiert, können die Leber, die Bauchspeicheldrüse oder auch Lymphknoten mitbetroffen sein. Dann müssen Teile dieser Organe/Strukturen mitentfernt werden.

Gallenblasenkrebs:

• Bei kleinen Tumoren in der Gallenblase wird stets die gesamte Gallenblase mit Gallenblasenbett entfernt. 
• Bei größeren Tumoren können auch ganze Segmente der Leber bzw. Lymphknoten entfernt werden.

Da Krebserkrankungen der Gallengänge oder der Gallenblase oft erst spät entdeckt werden, ist eine vollständige Entfernung des Tumors nicht bei allen Patient:innen möglich. Da die Tumoren häufig bereits gestreut haben, sind weitere Therapiemaßnahmen notwendig.

Adjuvante Therapie: zusätzliche Sicherheit nach der OP

Nach erfolgreicher Operation wird in der Regel eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, um das Rückfallrisiko zu senken:

• Hier kommt meist eine Behandlung mit Capecitabin zum Einsatz.
• Bei Hochrisikopatient:innen wird häufig eine Kombination aus Gemcitabin/Cisplatin gegeben.

Systemische Therapie bei fortgeschrittenem oder inoperablem Gallengangkrebs

Wenn der Tumor nicht vollständig operabel ist oder bereits Absiedelungen/Metastasen vorliegen, wird eine systemische Therapie eingesetzt:

• Erstlinientherapie: z. B. Chemotherapie mit einer Kombination aus Cisplatin/Gemcitabin + Durvalumab oder Pembrolizumab. 
• Zweitlinientherapie: z. B. eine Kombination aus Folinsäure, 5-Fluorouracil und Oxaliplatin (Folfox) oder neue zielgerichtete Therapien bzw. Immuntherapie

Zielgerichtete Therapien: neue Hoffnung durch molekulare Diagnostik

Die Charakterisierung von Tumorzellen erfolgt heute nicht nur unter dem Mikroskop, sondern zusätzlich mit molekularbiologischen Methoden, um genetische Veränderungen der Tumore zu erfassen. Diese genetischen Veränderungen führen zu veränderten Proteinen in oder auf der Tumorzelle, die dann als gezielte Angriffspunkte für spezifische Medikamente dienen. Die genaue Charakterisierung des Tumors und die Auswahl eines auf seine Strukturen des Tumors angepassten Medikaments werden als personalisierte Therapie bezeichnet.

Beispiele für zielgerichtete Veränderungen, Strukturen und Wirkstoffe sind:

• FGFR2-Fusionen: Behandelbar mit FGFR-Inhibitoren wie Pemigatinib oder Futibatinib,
• IDH1-Mutationen: Behandelbar mit IDH1-Inhibitor Ivosidenib, 
• NTRK-Fusionen: Behandelbar mit TRK-Inhibitoren wie Larotrectinib.

Diese zielgerichteten Therapien sind derzeit für fortgeschrittene Stadien der Erkrankung zugelassen.

Palliative Maßnahmen

Palliative – die Lebensqualität verbessernde Maßnahmen – kommen insbesondere dann zum Einsatz, wenn die Krebserkrankung nicht heilbar ist. Ziel der Maßnahmen ist es, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung der Patient:innen aufrecht zu erhalten. Beispiele für palliative Maßnahmen sind:

• Schmerztherapie, 
• Psychoonkologische Begleitung, 
• Ernährungsberatung, 
• Spezielle pflegerische Begleitung.

Unterstützende Methoden im palliativen Setting

Wenn der Tumor langfristig nicht geheilt werden kann, ist das Ziel, die Überlebenszeit zu verlängern und die Lebensqualität zu verbessern. Hierfür können folgende Methoden zum Einsatz kommen:

• Thermoablation: Zerstörung von Krebsgewebe durch Erwärmung,
• Lokale Chemotherapie durch Einbringen der Medikamente über die versorgenden Blutgefäße direkt in den Tumor (TACE), 
• Bestrahlung von innen mit radioaktiven Substanzen, die an den Tumor gesetzt werden.

Psychoonkologische Begleitung: Ganzheitliche Unterstützung

Krebs der Gallenwege betrifft nicht nur den Körper, sondern auch das allgemeine Befinden. Psychoonkologische Betreuung hilft hier, Ängste und Sorgen zu bewältigen, unterstützt in Entscheidungsphasen und fördert die Lebensqualität – sowohl während als auch nach der Therapie.

Klinische Studien: Zugang zu innovativen Behandlungen

Da Krebserkrankungen der Gallenwege zu den selteneren Tumorerkrankungen zählen, ist die Zahl der Medikamente, die in großen klinischen Studien getestet und entsprechend zugelassen wurden, begrenzt. Diverse neue Medikamente und Therapiekonzepte werden in klinischen Studien geprüft. Diese Studien können Patient:innen einen sehr frühen Zugang zu innovativen Therapien bieten.

Rehabilitation und Nachsorge – Zurück ins Leben

Genauso wichtig wie die Akuttherapie ist eine Rehabilitation, bei der durch verschiedene Maßnahmen die körperliche, psychische und soziale Gesundheit gestärkt wird. 

Elemente der Rehabilitation sind neben der fachärztlichen Betreuung die

• Physiotherapie und Lymphdrainage, 
• Psychoonkologie zur Krankheitsbewältigung, 
• Psychosoziale Begleitung mit Maßnahmen zur Teilhabe am privaten und beruflichen Leben, 
• Ernährungsberatung, 
• Achtsamkeit und Resilienzstärkung